近日，多地医保部门通报的"民营医院医保套现"典型案例引发社会关注。从虚构诊疗项目、虚开药品单据，到诱导患者"挂床住院"、过度使用高值耗材，部分民营医疗机构利用医保基金监管漏洞，将本应惠及患者的"救命钱"变成了非法牟利的"摇钱树"。国家医保局数据显示，2023年全国共检查定点医药机构79.8万家次，处理39.8万家次，追回医保基金241.1亿元，其中民营医院相关案件占比超三成。
医保基金是群众的"看病钱""救命钱"，套现行为不仅直接损害参保人权益，更破坏医疗行业生态。某基层医保经办人员透露，部分民营医院为冲业绩，甚至与"号贩子"勾结，通过赠送礼品、报销车费等方式诱导无病或轻症患者住院，原本几百元的门诊费用被拆分为数千元的住院账单，最终由医保基金"埋单"。更隐蔽的是"分解住院"，将一次可完成的治疗拆分为多次，反复套取起付线以上的报销额度。
值得注意的是，监管部门正通过技术手段提升精准打击能力。在浙江、广东等地试点中，"安出掌柜"智能风控系统已显现成效。该系统通过大数据比对就诊频次、药品用量、检查项目关联性等200余项指标，可自动标记"同一患者月内5次住院""单日开具10盒同类药品"等异常行为，将人工筛查效率提升60%以上。某试点医院上线系统3个月后，异常诊疗行为减少42%，医保基金不合理支出下降28万元。
专家指出，遏制医保套现需"疏堵结合"：一方面要完善医保支付方式改革，推广DRG/DIP付费模式，从源头减少过度医疗动机；另一方面要强化智能监管，推动医保、税务、公安数据共享，让违规操作"无处遁形"。对于民营医院而言，坚守医疗本质、回归公益属性，才是可持续发展的根本。
